Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев

Киевская городская клиническая больница № 15

Цель работы

Оптимизировать меры профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при оперативном лечении больных с послеоперационной вентральной грыжей, имеющих сопутствующую варикозную болезнь.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения 312 больных с послеоперационной вентральной грыжей и сопутствующей варикозной болезнью. Средний возраст пациентов составил 61,5 года. Мужчин было 76 (24,6 %), женщин — 236 (75,4 %). Больных разделили на три группы. В 1-й группе (n = 98) выполняли аллогерниопластику и проводили стандартную специфическую и неспецифическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений. Во 2-й группе (n = 104) симультанно перед аллогерниопластикой выполняли кроссэктомию. В 3-й группе (n = 110) первым этапом выполняли радикальную флебэктомию, вторым — алогерниопластику.

Результаты и обсуждение

После выполнения аллогерниопластики венозные тромбоэмболические осложнения в 1-й группе имели место у 8 (8,16 %) пациентов, во 2-й — у 4 (3,85 %), в 3-й — у 2 (1,8 %) больных. Во 2-й и 3-й группах явлений тромбоэмболии легочной артерии не наблюдалось.

Выводы

Выполнение радикальной флебэктомии первым этапом и аллогерниопластики — вторым у больных с послеоперационной вентральной грыжей, имеющих сопутствующую варикозную болезнь, в 4,5 раза уменьшает вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений по сравнению с больными, которым проводили только специфическую и неспецифическую тромбопрофилактику (1,80 по сравнению с 8,16 %), и вдвое — количество венозных тромбоэмболических осложнений по сравнению с больными, которым выполнена только кроссэктомия симультанно перед аллогерниопластикой (1,80 по сравнению с 3,85 %).

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных с абдоминальной хирургической патологией, в частности с послеоперационной вентральной грыжей (ПВГ), остается одной из самых актуальных проблем современной хирургии [3, 5, 8, 12, 13, 18]. Летальность у этой категории больных вследствие ВТЭУ составляет 1-10 % [8, 11, 12, 15, 16]. Повышенный риск возникновения ВТЭУ у больных ПВГ обусловлен, с одной стороны, большим объемом самого оперативного вмешательства, а с другой — наличием факторов риска(варикозная болезнь (ВХ), ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и пожилой возраст) [11].

Количество больных ПВГ, имеющих сопутствующую ВБ, по данным разных авторов, составляет 10-65 % [4, 11]. Частота осложнений ВБ в виде острого варикотромбофлебита составляет от 13,6 до 85 %. При распространении тромботического процесса на перфорантные вены, сафенофеморальное соустье (СФС) или сафенопоплетиальное соустье (СПС) в 10-25 % случаев возникает угроза развития тромбоза глубоких вен (ТГВ), в 3-12 % случаев — тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [14, 17].

Причины тромбообразования освещены R. Virchow и объединены в общепризнанную триаду: изменение состава крови, нарушение тока крови, изменения в интиме. Для возникновения ВТЭУ необходимо существование хотя бы двух из этих факторов [1, 9].

У больных ПВГ отмечают нарушение функции одного из важных механизмов венозного оттока от нижних конечностей — брюшнокавальной помпы. Это обусловлено разрушением передней брюшной стенки вследствие дефекта апоневроза, смещения влагалищ прямых мышц живота наружу за счет формирования грыжевого мешка, который может достигать большого объема. Вследствие этого при больших дефектах апоневроза нарушается присасывающий дыхательный механизм брюшнокавальной помпы, из-за чего страдает венозный отток от
нижних конечностей [4, 8, 12]. После выполнения герниопластики повышается внутрибрюшное давление, что негативно влияет на венозный отток от ног. По данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДС), у больных ПВГ регистрируют замедление скорости кровотока в общих бедренных венах (ОБВ) и увеличение их диаметра [4].

Во время оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию большой и гигантской послеоперационной грыжи, повышается уровень фибриногена в крови и снижается толерантность плазмы к гепарину, что может привести к гиперкоагуляции, развитию ВТЭУ и летальному исходу [2]. При наличии ВБ повреждаются эндотелиальные клетки за счет лейкоцитарной агрессии и гипоксии вследствие замедления венозного кровотока, а наличие турбулентного движения крови в варикозно измененных венах приводит к накоплению факторов коагуляции и тромбоцитов [8, 9, 10].

С учетом объема и характера оперативного вмешательства и наличия факторов риска выделяют три категории риска развития послеоперационных ВТЭУ. Пациенты с ПВГ отнесены к средней степени риска возникновения ВТЭУ [16]. Наличие ВБ у больных ПВГ повышает степень риска развития послеоперационных ВТЭУ [1].

Цель работы

Оптимизировать меры профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при оперативном лечении больных с послеоперационной вентральной грыжей, имеющих сопутствующую варикозную болезнь.

Материалы и методы

В исследование включили 312 больных с ПВГ и ВБ, находившихся на лечении в Киевском городском центре хирургии грыж живота (Клиническая больница № 15) в период с 2008 г. по август 2012 г. Возраст больных — от 40 до 78 лет, средний возраст — 61,5 года. Мужчин было 76 (24,6 %), женщин — 236 (75,4 %).
По локализации грыжевого выпячивания по классификации SWR распределение было следующим: M1 — 50 (верхнесрединные), M2 — 163 (среднесрединные), M3 — 96 (нижнесрединные), L3 — 3 (подвздошные); по ширине грыжевых ворот: W2 — 234 (от 5 до 10 см), W3 — 78 (от 10 до 15 см); по количеству рецидивов: R0 — 276 (грыжа возникла впервые), R1 — 36 (первый рецидив).

ВХ наблюдали в бассейне большой подкожной вены (БПВ) у 294 (94,23 %) больных, в бассейне малой подкожной вены (МПВ) — у 11 (3,53 %), бассейнах БПВ и МПВ — у 7 (2,24 %) пациентов. Для объективной оценки тяжести клинического течения ВБ и стандартизации исследования использована Международная классификация хронических заболеваний вен СЕАР. Больные распределены по классам: С2 — 84 (26,9 %), С3 — 196 (62,8 %), С4 — 32 (10,3 %). Все больные, привлеченные к исследованию, имели среднюю и высокую степень риска возникновения ВТЭУ.

Определены критерии изъятия: ТГВ и тромбофлебиты

подкожных вен на нижних конечностях в анамнезе; ВБ класса С1, С5, С6; ВБ обеих ног; гематологические и онкологические заболевания; болезни систем кровообращения и дыхания в стадии декомпенсации; диффузные заболевания соединительной ткани и аутоиммунные болезни; прием гормональных препаратов; вирусные и бактериальные инфекции.

Общеклинические исследования выполняли в объеме, предусмотренном стандартами качества для этой патологии. Все больные консультированы штатным сосудистым хирургом, который принимал участие на всех этапах лечения этой категории больных. Обследование системы гемостаза проводили перед операцией, на 1, 3, 7 и 10-е сутки. Всем больным перед проведением оперативного вмешательства и на 3, 7 и 10-е сутки послеоперационного периода проводили УЗДС с цветным картированием кровотока на аппарате Philips Envisor (США) линейным датчиком L12-3 для исследования подкожных, глубоких и перфорантных вен нижних конечностей и конвексным датчиком S4-2
для исследования подвздошных вен и нижней полой вены.

Больные разделены на три группы в зависимости от тактики применения мероприятий по профилактике ВТЭУ. Группы были сопоставимы по возрасту, соотношению полов, длительности ПВГ и ВБ.

Герниопластику ПВГ у пациентов всех групп выполняли с использованием полипропиленовой сетки без уменьшения объема брюшной полости по методике sublay (у 234 (75 %) пациентов) или по модифицированной методике inlay (у 78 (25 %)) после проведения соответствующей дооперационной подготовки.

Во всех группах больных применяли специфические (применение низкомолекулярных гепаринов: «Клексан» по 40 мг за 2 ч до операции подкожно и по 40 мг один раз в сутки в течение 8-10 суток с последующим переходом на «Аспекард» по 100 мг один раз в сутки) и неспецифические профилактики ВТЭУ [6] (ранняя активация больных в послеоперационный период, гимнастика (движения в голеностопных суставах), эластичное бинтование пораженной ВБ нижней конечности) методы. В послеоперационный период все больные получали венотоник «Нормовен» по одной таблетке дважды в сутки.

В 1-й группе (n = 98) выполняли аллогерниопластику и применяли стандартную схему специфической и неспецифической профилактики ВТЭУ.

Во 2-й группе (n = 104), кроме указанных профилактических мероприятий, симультанно перед выполнением аллогерниопластики выполняли кроссэктомию в области СФС или СПС на пораженной ВБ конечности.

В 3-й группе (n = 110) первым этапом выполняли радикальную флебэктомию в бассейне ВПВ или МПВ
(кроссэктомия, флебэктомия ствола и ветвей, эпичи субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен), а на 3-и-4-е сутки — второй этап (аллогерниопластика). Специфические и неспецифические методы профилактики ВТЭУ у пациентов этой группы применяли перед выполнением флебэктомии.

Результаты и обсуждение

После выполнения аллогерниопластики у 5 (5,1 %) больных первой группы развился восходящий острый варикотромбофлебит: у 4 (4,08 %) — в бассейне ВПВ с тромбозом СФС и флотацией верхушки тромба в ЗСВ, а у 1 (1,02 %) — в бассейне МПВ с тромбозом СПС и флотацией верхушки тромба в подколенную вену, что требовало выполнения тромбэктомии из глубоких магистральных вен и флебэктомии в бассейне ВПВ или МПВ. У 2 (2,04 %) пациентов этой группы отмечено ТГВ (бедренно-$подколенный сегмент) без флотации верхушки тромба, у 1 (1,02 %) больной возникли явления ТЭЛА, что привело к ее смерти.

У 2 (1,9 %) пациентов второй группы в послеоперационный период возник острый варикотромбофлебит в бассейне ВПВ с тромбозом перфорантов Кокетта и флотацией верхушки тромба в вены голени, что стало показанием к выполнению флебэктомии и тромбэктомии из перфорантов. Еще у 2 (1,9 %) больных диагностирован ТГВ (голеностопно-подколенный сегмент без флотации верхушки тромба и бедренно-подколенный сегмент с флотацией верхушки тромба в ЗСВ).

У 2 (1,8 %) больных третьей группы в послеоперационный период диагностировано ТГВ (суральные вены без флотации верхушки тромба и илеофеморальный сегмент с флотацией верхушки тромба).

Во второй и третьей группах явлений ТЭЛА не наблюдалось.

При выявлении окклюзивного ТГВ дозу низкомолекулярных гепаринов изменяли с профилактической на лечебную согласно протоколу оказания помощи больным с этой патологией. При наличии флотации верхушки тромба в ЗСВ или наружную подвздошную вену выполняли тромбэктомию этого участка и пликацию поверхностной бедренной вены (операция Линтона-Харди) [7]. Все оперативные вмешательства по поводу ТГВ с флотацией верхушки тромба выполняли в ургентном порядке. Оперативное вмешательство проводили под спинномозговой анестезией.

Рецидива грыжи не выявлено ни в одной группе.

Выводы

Выполнение радикальной флебэктомии первым этапом и аллогерниопластики — вторым у больных с
послеоперационной вентральной грыжей, имеющих сопутствующую варикозную болезнь, в 4,5 раза уменьшает вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений по сравнению с больными, которым проводили только специфическую и неспецифическую тромбопрофилактику (1, 80 по сравнению с 8,16 %) и вдвое — количество венозных тромбоэмболических осложнений по сравнению с больными, которым было выполнено симультанно только кроссэктомию перед алогерниопластикой (1,80 по сравнению с 3,85 %).