Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ

Київська міська клінічна лікарня № 15

Мета роботи — оптимізувати заходи профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень при оперативному лікуванні хворих з післяопераційною вентральною грижею, які мають супутню варикозну хворобу.

Матеріали і методи. Проведено аналіз результатів лікування 312 хворих з післяопераційною вентральною грижею та супутньою варикозною хворобою. Середній вік пацієнтів становив 61,5 року. Чоловіків було 76 (24,6 %), жінок — 236 (75,4 %). Хворих розподілили на три групи. В 1-й групі (n = 98) виконували алогерніопластику і проводили стандартну специфічну та неспецифічну профілактику венозних тромбоемболічних ускладнень. У 2-й групі (n = 104) симультанно перед алогерніопластикою виконували кросектомію. В 3-й групі (n = 110) першим етапом виконували радикальну флебектомію, другим —
алогерніопластику.

Результати та обговорення. Після виконання алогерніопластики венозні тромбоемболічні ускладнення в 1-й групі мали місце у 8 (8,16 %) пацієнтів, у 2-й — у 4 (3,85 %), в 3-й — у 2 (1,8 %) хворих. У 2-й і 3-й групах явищ тромбоемболії легеневої артерії не спостерігали.

Висновки. Виконання радикальної флебектомії першим етапом та алогерніопластики — другим у хворих з післяопераційною вентральною грижею, які мають супутню варикозну хворобу, в 4,5 разу зменшує вірогідність розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень порівняно з хворими, яким проводили лише специфічну та неспецифічну тромбопрофілактику (1,80 порівняно з 8,16 %), і вдвічі — кількість венозних тромбоемболічних ускладнень порівняно з хворими, яким виконано лише кросектомію симультанно перед алогерніопластикою (1,80 порівняно з 3,85 %).

Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень (ВТЕУ) у хворих з абдомінальною хірургічною патологією, зокрема з післяопераційною вентральною грижею (ПВГ), залишається однією з найактуальніших проблем сучасної хірургії [3, 5, 8, 12, 13, 18]. Летальність у цієї категорії хворих унаслідок ВТЕУ становить 1—10 % [8, 11, 12, 15, 16]. Підвищений ризик виникнення ВТЕУ у хворих на ПВГ зумовлений, з одного боку, великим обсягом самого оперативного втручання, а з другого — наявністю чинників ризику (варикозна хвороба (ВХ), ожиріння, серцевосудинні захворювання та похилий вік) [11].

Кількість хворих на ПВГ, які мають супутню ВХ, за даними різних авторів, становить 10—65 % [4, 11]. Частота ускладнень ВХ у вигляді гострого варикотромбофлебіту становить від 13,6 до 85 %. При поширенні тромботичного процесу на перфорантні вени, сафенофеморальне співустя (СФС) чи сафенопоплетіальне співустя (СПС) у 10—25 % випадків виникає загроза розвитку тромбозу глибоких вен (ТГВ), у 3—12 % випадків — тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) [14, 17].

Причини тромбоутворення висвітлено R. Virchow і об’єднано у загальновизнану тріаду: зміна складу крові, порушення току крові, зміни в інтимі. Для виникнення ВТЕУ необхідне існування хоча б двох із цих чинників [1, 9].

У хворих на ПВГ відзначають порушення функції одного з важливих механізмів венозного відтоку від нижніх кінцівок — черевнокавальної помпи. Це зумовлено руйнуванням передньої черевної стінки внаслідок дефекту апоневрозу, зміщення піхв прямих м’язів живота назовні за рахунок формування грижового мішка, який може досягати великого об’єму. Внаслідок цього при великих дефектах апоневрозу порушується присмоктувальний дихальний механізм черевнокавальної помпи, через що страждає венозний відтік від
нижніх кінцівок [4, 8, 12]. Після виконання герніопластики підвищується внутрішньочеревний тиск, що негативно впливає на венозний відтік від ніг. За даними ультразвукового дуплексного ангіосканування (УЗДС), у хворих на ПВГ реєструють сповільнення швидкості кровоплину в загальних стегнових венах (ЗСВ) та збільшення їхнього діаметра [4].

Під час оперативного втручання, спрямованого на ліквідацію великої та гігантської післяопераційної грижі, підвищується рівень фібриногену в крові та знижується толерантність плазми до гепарину, що може призвести до гіперкоагуляції, розвитку ВТЕУ і летального наслідку [2]. За наявності ВХ пошкоджуються ендотеліальні клітини за рахунок лейкоцитарної агресії та гіпоксії внаслідок сповільнення венозного кровоплину, а наявність турбулентного руху крові у варикозно змінених венах призводить до накопичення чинників коагуляції та тромбоцитів [8, 9, 10].

З урахуванням обсягу і характеру оперативного втручання та наявності чинників ризику виділяють три категорії ризику розвитку післяопераційних ВТЕУ. Пацієнтів з ПВГ віднесено до середнього ступеня ризику виникнення ВТЕУ [16]. Наявність ВХ у хворих на ПВГ підвищує ступінь ризику розвитку післяопераційних ВТЕУ [1].

Мета роботи — оптимізувати заходи профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень при оперативному лікуванні хворих з післяопераційною вентральною грижею, які мають супутню варикозну хворобу.

Матиріали і методи

У дослідження залучили 312 хворих із ПВГ та ВХ, які перебували на лікуванні в Київському міському центрі хірургії гриж живота (Клінічна лікарня № 15) у період з 2008 р. до серпня 2012 р. Вік хворих — від 40 до 78 років, середній вік — 61,5 року. Чоловіків було 76 (24,6 %), жінок — 236 (75,4 %).
За локалізацією грижового випину за класифікацією SWR розподіл був таким: M1 — 50 (верхньосерединні), M2 — 163 (середньосерединні), M3 — 96 (нижньосерединні), L3 — 3 (здухвинні); за шириною грижових воріт: W2 — 234 (від 5 до 10 см), W3 — 78 (від 10 до 15 см); за кількістю рецидивів: R0 — 276 (грижа виникла вперше), R1 — 36 (перший рецидив).

ВХ спостерігали в басейні великої підшкірної вени (ВПВ) у 294 (94,23 %) хворих, у басейні малої підшкірної вени (МПВ) — у 11 (3,53 %), басейнах ВПВ та МПВ — у 7 (2,24 %) пацієнтів. Для об’єктивної оцінки тяжкості клінічного перебігу ВХ і стандартизації дослідження використано Міжнародну класифікацію хронічних захворювань вен СЕАР. Хворих розподілено за класами: С2 — 84 (26,9 %), С3 — 196 (62,8 %), С4 — 32 (10,3 %). Усі хворі, залучені до дослідження, мали середній та високий ступінь ризику виникнення ВТЕУ.

Визначено критерії вилучення: ТГВ і тромбофлебіти підшкірних вен на нижніх кінцівках в анамнезі; ВХ класу С1, С5, С6; ВХ обох ніг; гематологічні та онкологічні захворювання; хвороби систем кровообігу та дихання в стадії декомпенсації; дифузні захворювання сполучної тканини та автоімунні хвороби; прийом гормональних препаратів; вірусні та бактеріальні інфекції.

Загальноклінічні дослідження виконували в обсязі, передбаченому стандартами якості для цієї патології. Всі хворі консультовані штатним судинним хірургом, який брав участь на всіх етапах лікування цієї категорії хворих. Обстеження системи гемостазу проводили перед операцією, на 1, 3, 7 та 10-ту добу. Всім хворим перед проведенням оперативного втручання та на 3, 7 та 10-ту добу післяопераційного періоду проводили УЗДС з кольоровим картуванням кровоплину на апараті Philips Envisor (США) лінійним датчиком L12-3 для дослідження підшкірних, глибоких та перфорантних вен нижніх кінцівок і конвексним датчиком S4-2
для дослідження здухвинних вен та нижньої порожнистої вени.

Хворих розподілено на три групи залежно від тактики застосування заходів з профілактики ВТЕУ. Групи були порівнянними за віком, співвідношенням статей, тривалістю ПВГ та ВХ.

Герніопластику ПВГ у пацієнтів усіх груп виконували з використанням поліпропіленової сітки без зменшення об’єму черевної порожнини за методикою sublay (у 234 (75 %) пацієнтів) або за модифікованою методикою inlay (у 78 (25 %)) після проведення відповідної доопераційної підготовки.

У всіх групах хворих застосовували специфічні (застосування низькомолекулярних гепаринів: «Клексан» по 40 мг за 2 год до операції підшкірно та по 40 мг один раз на добу впродовж 8—10 діб з подальшим переходом на «Аспекард» по 100 мг  один раз на добу) та неспецифічні профілактики ВТЕУ [6] (рання активація хворих у післяопераційний період, гімнастика (рухи в гомілковоступеневих суглобах), еластичне бинтування враженої ВХ нижньої кінцівки) методи. В післяопераційний період усі хворі отримували венотонік «Нормовен» по одній таблетці двічі на добу.

У 1-й групі (n = 98) виконували алогерніопластику і застосовували стандартну схему специфічної та неспецифічної профілактики ВТЕУ.

У 2-й групі (n = 104), окрім зазначених профілактичних заходів, симультанно перед виконанням алогерніопластики виконували кросектомію в ділянці СФС чи СПС на враженій ВХ кінцівці.

У 3-й групі (n = 110) першим етапом виконували радикальну флебектомію в басейні ВПВ чи МПВ
(кросектомія, флебектомія стовбура та гілок, епічи субфасціальна дисекція неспроможних перфорантних вен), а на 3-тю—4-ту добу — другий етап (алогерніопластику). Специфічні та неспецифічні методи профілактики ВТЕУ в пацієнтів цієї групи застосовували перед виконанням флебектомії.

Результати та обговорення

Після виконання алогерніопластики у 5 (5,1 %) хворих першої групи розвинувся висхідний гострий варикотромбофлебіт: у 4 (4,08 %) — у басейні ВПВ з тромбозом СФС та флотацією верхівки тромбу в ЗСВ, а у 1 (1,02 %) — у басейні МПВ з тромбозом СПС та флотацією верхівки тромбу в підколінну вену, що потребувало виконання тромбектомії з глибоких магістральних вен та флебектомії в басейні ВПВ чи МПВ. У 2 (2,04 %) пацієнтів цієї групи відзначено ТГВ (стегново$підколінний сегмент) без флотації верхівки тромбу, в 1 (1,02 %) хворої виникли явища ТЕЛА, що спричинило її смерть.

У 2 (1,9 %) пацієнтів другої групи в післяопераційний період виник гострий варикотромбофлебіт  у басейні ВПВ з тромбозом перфорантів Кокетта і флотацією верхівки тромбу у вени гомілки, що стало показанням до виконання флебектомії та тромбектомії з перфорантів. Ще у 2 (1,9 %) хворих діагностовано ТГВ (гомілково-підколінний сегмент без флотації верхівки тромбу та стегново-підколінний сегмент з флотацією верхівки тромбу в ЗСВ).

У 2 (1,8 %) хворих третьої групи у післяопераційний період діагностовано ТГВ (суральні вени без флотації верхівки тромбу та ілеофеморальний сегмент з флотацією верхівки тромбу).

У другій та третій групах явищ ТЕЛА не спостерігали.

При виявленні оклюзивного ТГВ дозу низькомолекулярних гепаринів змінювали з профілактичної на лікувальну згідно з протоколом надання допомоги хворим з цією патологією. У разі наявності флотації верхівки тромбу в ЗСВ чи зовнішню здухвинну вену виконували тромбектомію цієї ділянки та плікацію поверхневої стегнової вени (операція Лінтона—Харді) [7]. Усі оперативні втручання з приводу ТГВ з флотацією верхівки тромбу виконували в ургентному порядку. Оперативне втручання проводили під спинномозковою анестезією.

Рецидиву грижі не виявлено в жодній групі.

Висновки

Виконання радикальної флебектомії першим етапом та алогерніопластики — другим у хворих з
післяопераційною вентральною грижею, які мають супутню варикозну хворобу, в 4,5 разу зменшує вірогідність розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень порівняно з хворими, яким проводили лише специфічну та неспецифічну тромбопрофілактику (1,80 порівняно з 8,16 %) і вдвічі — кількість венозних тромбоемболічних ускладнень порівняно з хворими, яким було виконано симультанно лише кросектомію перед алогерніопластикою (1,80 порівняно з 3,85 %).

Автор: admin / 06/06/2016

свежие статьи